1

会社所在地（本社・本店など事業の中心）

2

事業区分

3

事業所数とその利用・契約形態

1

現在事業継続中ですか、事業停止中ですか？

2

役員構成やその事業への関与は？
株主は社長のみか、その他の方もいるのか？（大まかで構いません）

3

現在、従業員（アルバイト含む）は何名ですか？

1

トータルの負債は、どの程度ですか？（大まかで構いません）

2

うち　①金融機関からの借入状況は？
　　　　滞納はありますか？リスケ中ですか？

3

うち　②給与の滞納はありますか？
（ある場合は、大まかな金額をご記入ください）

4

うち　③税金の滞納はありますか？
（ある場合は、大まかな金額をご記入ください）

5

うち　④その他の滞納は？（家賃・取引先・リース他）
（ある場合は、大まかな金額をご記入ください）

6

うち　手形の不渡の見込みはありますか？
うち　訴訟中・判決ありの債権者はいますか？
うち　注意が必要そうな債権者はいますか？
（ある場合は、大まかな金額をご記入ください）

1

前期の決算（営業利益）は黒字・赤字ですか？
その前の期の決算（営業利益）は黒字・赤字ですか？
（大まかで構いません）

1

今後の直近３ヶ月の入金見込み、支出見込み

2

資金繰りショートの見込みはありますか？

3

社長個人や親族が会社に投入している運転金額の
金額（現在）はどの程度ですか？
（大まかで構いません）

1

今後入金見込みの売掛金はいくらくらいか
滞留している売掛金はいくらくらいか

2

（会社の所有名義の）不動産はありますか？
（もし売却する場合は、価格の目安をご記入ください）

3

（会社の所有名義の）車はありますか？
（もし売却する場合は、価格の目安をご記入ください）

4

その他、固定資産・償却資産・什器備品類などで、
10万円以上が見込める資産はありますか？
（もし売却する場合は、価格の目安をご記入ください）

5

リース契約中の資産はありますか？
（ある場合は、リース残額をご記入ください）

6

（会社が契約者の）保険契約はありますか？
（もし解約する場合は、返戻金目安をご記入ください）

7

原状回復や処分などに費用がかかる資産・物件はありますか？
（ある場合は、大まかな金額をご記入ください）

1

会社について、事業の継続と清算、どちらのお考えが強いですか？

2

会社について、その他、気になる点はいかがですか？